Приложение
к Приказу МВД России
от 01.04.2011 № 155
Извещение о дорожно-транспортном происшествии		
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках.	(форма бланка)	
1. Место ДТП  
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
2. Дата ДТП			.			.								:				3. Количество поврежденных ТС			
	день, месяц, год		часы, минуты		число		
4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения)		погибших			
	число		число		
5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения		Да		Нет		
нужное отметить
6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В")		Да		Нет	другому имуществу		Да		Нет	
	нужное отметить		нужное отметить	
7. Свидетели ДТП:  
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД		Нет		Да		
	нужное отметить	номер нагрудного знака	

Транспортное средство "А" *
9. Марка, модель ТС  

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС										

Свидетельство о регистрации ТС												
	серия		номер	
10. Собственник ТС  
(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес  

11. Водитель ТС  
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения			.			.					
день, месяц, год
Адрес  

Телефон																

Водительское удостоверение												
	серия		номер	

Категория					.			.					
	A B C D E		дата выдачи	
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС  
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис															
	серия		номер	

Действителен до			.			.					
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба		Нет		Да	
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()

1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц.	2. Направление движения ТС "А"
и "В".	3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения.	4. Конечное положение
ТС "А" и "В".	5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.

14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов

15. Замечания  

Подпись водителя ТС "А"*

* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.

"А" 	16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить)	"В"
	1	ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии	1		

	2	Водитель отсутствовал на месте ДТП	2		

	3	Двигался на стоянке	3		

	4	Выезжал со стоянки, с места парковки,	4		
остановки, со двора, второстепенной дороги
	5	Заезжал на стоянку, парковку, во двор,	5		
на второстепенную дорогу
	6	Двигался прямо (не маневрировал)	6		

	7	Двигался на перекрестке	7		

	8	Заезжал на перекресток	8		
с круговым движением
	9	Двигался по перекрестку	9		
с круговым движением
	10	Столкнулся с ТС, двигавшимся	10		
в том же направлении по той же
полосе
	11	Столкнулся с ТС, двигавшимся	11		
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
	12	Менял полосу	12		
(перестраивался в другой ряд)
	13	Обгонял	13		

	14	Поворачивал направо	14		

	15	Поворачивал налево	15		

	16	Совершал разворот	16		

	17	Двигался задним ходом	17		

	18	Выехал на сторону дороги,	18		
предназначенную для встречного
движения
	19	Второе ТС находилось слева от меня	19		

	20	Не выполнил требование	20		
знака приоритета
	21	Совершил наезд (на неподвижное ТС,	21		
препятствие, пешехода и т.п.)
	22	Остановился (стоял) на	22		
запрещающий сигнал светофора
	23	Иное (для водителя ТС "А"):	

		Иное (для водителя ТС "B"):	24		

	Указать количество отмеченных
клеток		
17.	Схема ДТП

18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17
Водитель ТС "А"	Водитель ТС "В"
			
(подпись)		(подпись)	
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" **
9. Марка, модель ТС  

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС										

Свидетельство о регистрации ТС												
	серия		номер	
10. Собственник ТС  
(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес  

11. Водитель ТС  
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения			.			.					
день, месяц, год
Адрес  

Телефон																

Водительское удостоверение												
	серия		номер	

Категория					.			.					
	A B C D E		дата выдачи	
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС  
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис															
	серия		номер	

Действителен до			.			.					
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба		Нет		Да	
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()

14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

15. Замечания  

Подпись водителя ТС "В"**

** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС.

1. Транспортное средство		"А"		"В"	
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП  

3. ТС находилось под управлением		собственника ТС	

		иного лица, допущенного к управлению ТС	
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС

(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)

5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование  
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит  
(заполняется при наличии сведений)
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом?		Да		Нет	
если "Нет", то где сейчас находится ТС  

7. Примечание:

“		”		20		г.		(		)	
			(дата заполнения)				(подпись)		(фамилия, инициалы)		

С приложением		
*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.
Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ И ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ О ДТП
Внимание: 	заполнение и подписание Извещения о ДТП не является актом, признающим Вашу виновность или виновность другого участника ДТП. 
Общие указания по заполнению
Извещение о ДТП (далее – Извещение) необходимо заполнять при любом дорожно-транспортном происшествии, если причинен вред:
•	транспортному средству и/или имуществу других лиц;
•	жизни или здоровью других лиц, включая пассажиров Вашего транспортного средства;
Особенно важно полностью и правильно заполнить Извещение, если Вы хотите воспользоваться своим правом на урегулирование страхового случая в упрощенном порядке, т.е. при наличии только двух участников ДТП, гражданская ответственность которых застрахована, и причинении вреда только имуществу, оформив ДТП без участия уполномоченных на то сотрудников полиции.
Извещение состоит из лицевой (самокопирующейся) части и обратной стороны.
Лицевая часть Извещения содержит поля и графы, в которых указываются место, дата, время ДТП, сведения об участниках дорожно-транспортного происшествия, о страховщиках, о характере и перечне видимых поврежденных деталях и элементах, обстоятельствах ДТП и другая необходимая информация.
Обратная сторона Извещения содержит поля и графы, в которых указываются необходимые, по мнению участников ДТП, дополнительные сведения о ДТП и транспортных средствах. 
И лицевая, и обратная стороны Извещения должны быть заполнены. 
Чтобы исключить последующие споры участников ДТП относительно обстоятельств причинения вреда, характера и перечня видимых повреждений ТС, Вы должны заполнить лицевую часть Извещения вместе с другим водителем-участником ДТП на месте происшествия.
В ближайшее удобное для Вас время заполните обратную сторону Извещения. В случае если на обратной стороне Извещения Вам не хватает места, чтобы изложить всю информацию, сделайте необходимые дополнения на чистом листе бумаги, приложив его к основному бланку. При этом на основном бланке Извещения следует сделать отметку "с приложением", а также не забыть указать, к чему это приложение и кем оно составлено, поставить свою подпись (для юридических лиц - заверить печатью).
Если Вы намерены обратиться с заявлением о страховой выплате, то приложите к заявлению Ваш экземпляр Извещения, у которого заполнены лицевая и обратная стороны. Если Вы считаете, что оснований для возмещения нанесенного Вам вреда не имеется, то просто отправьте заполненное Извещение (с дополнениями, если они есть) своему страховщику ОСАГО.
Вы использовали свои бланки Извещений при оформлении ДТП? Возьмите два комплекта чистых бланков у своего страховщика и храните их в своей машине
Рекомендации по оформлению
Добросовестно и внимательно заполняйте все позиции на бланке Извещения, учитывайте всю информацию о данном ДТП, о его участниках и свидетелях. Правильно заполненное Извещение ускоряет работу страховщиков, и Вы сможете быстрее получить страховое возмещение.
Учтите, что если один из водителей (участников ДТП) забыл, например, написать название и адрес страховой компании или он не поставил крестик там, где это нужно, или номер страхового договора указан не полностью, или второй лист Извещения плохо читается, в таком случае страховщик вынужден искать недостающие сведения. Это потерянное время для него и для владельца поврежденного транспортного средства или иного имущества.
Используйте только один комплект бланков при 2-х участвовавших в ДТП транспортных средствах. Не важно, кто из участников ДТП предоставит комплект бланков или выберет колонку А или В. Используйте шариковую авторучку и пишите с нажимом, чтобы можно было прочитать копию, – тогда страховщики обоих водителей получат читаемый экземпляр одного и того же Извещения.
Для того чтобы правильно заполнить Извещение, необходимо его заполнять вдвоем. Извещение должно быть подписано (предпочтительно шариковой ручкой) обоими водителями (участниками ДТП): проследите за тем, чтобы каждый подписал не только тот лист, который остается у него.
 Если второй водитель отказывается подписывать Извещение или совместно его заполнить, заполните Извещение самостоятельно, при этом обязательно укажите марку (модель), номер, цвет транспортного средства другого участника ДТП, попытайтесь найти свидетелей (очевидцев) и указать сведения о них в Извещении.
При отсутствии свидетелей нужно написать в п. 7 Извещения «нет свидетелей». Если свидетели есть, то впишите их фамилии, имена и отчества, адреса и номера телефонов. Если это пассажиры вашего или другого транспортного средства (участвовавшего в ДТП), подчеркните фамилии для того, чтобы это уточнить.
В п. 13 Извещения четко укажите место первоначального удара, а не детали, которые повреждены.
При заполнении п. 14 Извещения постарайтесь максимально точно и кратко описать характер повреждений деталей и элементов. При характеристике повреждений элементов автомобиля в зависимости от степени повреждения выберите одно из: царапина, вмятина (деформация), разрыв (трещина).
Будьте внимательны: при отсутствии описания видимых повреждений той или иной детали (элемента) страховая компания, рассматривая Ваше заявление о выплате, вправе сделать вывод о том, что эта деталь (элемент) была повреждена не в результате данного ДТП, а при иных обстоятельствах, что может привести к отказу в возмещении стоимости ремонта (замены) данной детали. Невидимые (скрытые) повреждения будут выявлены и описаны при осмотре Вашего транспортного средства (имущества) экспертами.
При указании обстоятельств ДТП (п. 16 Извещения) необходимо правильно отразить маневры  Вашего транспортного средства. Учитывайте, что:
•	стоянка – это не остановка. Если Ваш автомобиль остановился, например, на красный цвет, не отмечайте поз. 1 «ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии». Отмечается поз. 22 «Остановился (стоял) на запрещающий сигнал светофора»; 
•	если одно транспортное средство обгоняло другое, с выездом на полосу (сторону проезжей части), предназначенную для встречного движения, и последующим возвращением на ранее занимаемую полосу (сторону проезжей части) нужно отметить поз. 13 «Обгонял»;
•	если транспортное средство совершало выезд из занимаемой полосы или занимаемого ряда без выезда на полосу (сторону проезжей части), предназначенную для встречного движения, с сохранением первоначального направления движения нужно отметить поз. 12 «Менял полосу (перестраивался в другой ряд)»;
•	не забывайте заполнить последнюю позицию «Указать количество отмеченных клеток». Это важно во избежание недоразумений при оценке обстоятельств ДТП.  
Тщательно нарисуйте схему ДТП (п.17 Извещения). Укажите название улиц, направление движения транспортных средств, положение транспортных средств во время столкновения и их конечное положение, расположение светофоров, дорожные знаки и их расположение, линии дорожной разметки (разделительные полосы, белую линию, запрещенное движение и т.п.), а по возможности – расположение и конфигурацию осыпей грязи, осколков, отломков, следов торможения, следов заноса и т.п. Старайтесь избегать противоречий между сведениями, указанными в позициях п.16 Извещения, и схемой ДТП. При наличии таких противоречий приоритет имеют сведения, указанные в п.16 Извещения.
В п.15 «Замечания» Вы можете дополнительно привести сведения о том, что не указано в п. 16 «Обстоятельства ДТП». Кроме того, если второй участник ДТП указывает в Извещении обстоятельства, которые вам кажутся неточными, или отказывается подписать со своей стороны Извещение, то информацию об этом Вы можете привести в этом же пункте.
Обратите внимание, что лицевая сторона Извещения подписывается каждым водителем дважды: после того, как каждый из водителей указал сведения по своему ТС, и в п. 18 в подтверждение отсутствия разногласий участников ДТП в оценке обстоятельств причинения вреда в результате ДТП, а также характера и перечня видимых повреждений ТС.
В случае столкновения нескольких транспортных средств:
Заполните Извещение с водителем (участником ДТП), который был перед Вами, и еще одно с водителем (участником ДТП), который был за вами.
Если Ваше транспортное средство было «подтолкнуто» на транспортное средство, находящееся перед Вами, укажите это в п. 15 Извещения; уточните в каждом из заполненных Извещений, кто именно Вас толкнул.
Не забудьте заполнить обратную сторону Извещения. В п.4 следует изложить всю необходимую информацию (марку, модель ТС; государственный регистрационный номер ТС; Ф.И.О. или наименование юридического лица–собственника ТС, его адрес и телефон; Ф.И.О. водителя ТС, его адрес и телефон, наименование страховой компании, застраховавшей ответственность, серию, номер страхового полиса и иную информацию, аналогичную п.п. 1-18 лицевой стороны Извещения).
После подписания и разъединения бланков не допускается никаких изменений, 
исправлений или дополнений